院系专业
浙江工贸职业技术学院健康申报表
作者: 来源: 发布时间:2022年09月06日 14:50


浙江工贸职业技术学院健康申报表

 

一、个人信息

班级:       姓名:       身份证号: 

温州健康码:红码(    绿码(   黄码(           

二、行程信息和同住人员健康状况(打√表示)

1.返校前 7天是否到过新冠肺炎疫情中高风险地区?                                          

 是口 否口 

2.返校前 7天是否接触过来自国内疫情中高风险地区人员?                                是口 否口 

3.返校前 7天共同生活人员是否接触过新型冠状病毒感染肺炎病例或疑似病

例?                                                       

有口 无口

4.返校前 7天,家人或同住人员是否出现发热、干咳、乏力、嗅觉味觉减退、咽痛、肌痛和腹泻等新冠肺炎相关症状?     

有口 无口 

日期

上午体温

下午体温

咳嗽

其他不适

正常

异常

正常

异常

    

 

 

 

 

 

 

 

    

 

 

 

 

 

 

 

    

 

 

 

 

 

 

 

    

 

 

 

 

 

 

 

    

 

 

 

 

 

 

 

    

 

 

 

 

 

 

 

    

 

 

 

 

 

 

 

三、近7天个人健康监测记录

 

 

 

 

 

 

 

本人承诺:以上内容属实。如有隐瞒,愿意承担相关责任。 

   学生签名:           

                                  2022      

 浙江工贸职业技术学院健康申报表.docx