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浙江工贸职业技术学院学生健康申报表
作者: 来源: 发布时间:2021年08月07日 17:22

 

浙江工贸职业技术学院学生健康申报表

一、个人信息

班级:       姓名:       身份证号:

温州健康码:红码(   绿码(  黄码(          

二、行程信息和同住人员健康状况(打√表示)

1.返校前 15 天是否到过福建省厦门市、莆田市、泉州市等新冠肺炎疫情中高风险地区?                          是口 否口

2.返校前 15 天是否接触过来自国内疫情中高风险地区人员?                                是口 否口

3.返校前 15 天共同生活人员是否接触过新型冠状病毒感染肺炎病例或疑似病例?                                   是口 否口

4.返校前 15天,家人或同住人员是否出现发热、干咳、乏力、嗅觉味觉减退、咽痛、肌痛和腹泻等新冠肺炎相关症状?    

有口 无口   

三、近15天个人健康监测记录

 

日期

上午体温

下午体温

咳嗽

其他不适

正常

异常

正常

异常

 月   日

 月   日

 月   日

 月   日

 月   日

 月   日

 月   日

 月   日

 月   日

 月   日

 月   日

 月   日

 月   日

 月   日

 月   日

 

本人承诺:以上内容属实。如有隐瞒,愿意承担相关责任。

学生签名:          

2021年   月   日

 

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