浙江工贸职业技术学院学生健康申报表

一、个人信息

班级：       姓名：       身份证号：

温州健康码：红码（ ）   绿码（ ）  黄码（ ）          

二、行程信息和同住人员健康状况（打√表示）

1.返校前 15 天是否到过福建省厦门市、莆田市、泉州市等新冠肺炎疫情中高风险地区？                          是口 否口

2.返校前 15 天是否接触过来自国内疫情中高风险地区人员？                                是口 否口

3.返校前 15 天共同生活人员是否接触过新型冠状病毒感染肺炎病例或疑似病例？                                   是口 否口

4.返校前 15天，家人或同住人员是否出现发热、干咳、乏力、嗅觉味觉减退、咽痛、肌痛和腹泻等新冠肺炎相关症状？    

有口 无口   

三、近15天个人健康监测记录

本人承诺：以上内容属实。如有隐瞒，愿意承担相关责任。

学生签名：          

2021年   月   日